____________________________________
(наименование организации (предприятия),
форма собственности, отрасль экономики)

____________________________________
____________________________________
                (адрес) 

Код ОГРН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ 
ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

Направляется в __________________________________________________________
                       (наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН) 

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________
                              (число, месяц, год) 

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок__________________________________________________________

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется_______________________

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется
_____________________________________________________________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них
________________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы _________________________________________________
                                     (номер пункта или пунктов Перечня , перечислить) 

8.2. Физические факторы _________________________________________________
                                     (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить) 

8.3. Биологические факторы _______________________________________________
                                     (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить) 

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ________________________________
                                               (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить) 

9. Профессия (работа) ____________________________________________________
                                     (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить) 
________________________________________________________________________
(должность уполномоченного представителя)      (подпись уполномоченного представителя)      (Ф.И.О.)